Selasa, 06 November 2012

Makala h
Mely

Senin, 05 November 2012

contoh soap: dokumentasi kebidanan: MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP DALAM CONTOH KASUS PREEKLAMSI D I   S U S U N Oleh: Ri z ki Am...





MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN
SOAP DALAM CONTOH KASUS PREEKLAMSI

D
I
 S
U
S
U
N
Oleh:
Rizki Amelya Siregar
732402S11058

Akbid Harapan Ibu Langsa


AKADEMI KEBIDANAN HARAPAN IBU
LANGSA  -  ACEH
2012
 









BAB I
PENDAHULUAN
1.1  Latar Belakang
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan trimester III yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya. Lingkup masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin dengan waktu kurang lebih dari 280 hari (kurang lebih 40 minggu) atau 9  bulan 7 hari yang terbagi atas tiga trismester, yakni trismster I (mulai awal kehamilan), trismester II ( antara kehamilan 14 minggu sampai dengan 28 minggu), dan trismester III (anatara kehamilan 38 minggu sampai kehamilan 36 minggu atau sesudah 36 minggu).

1.2  Tujuan Penulisan
1.2.1  Tujuan Umum
Untuk memenuhi tugas mata kuliah DOKUMENTASI KEBIDANAN dari dosen yang bersangkutan.
1.2.2  Tujuan Khusus
Untuk menambah wawasan mahasiswi mengenai mata kuliah DOKUMENTASI KEBIDANAN.

1.3  Ruang Lingkup Materi
a.       Ibu Hamil








  
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Dokumentasi Dalam Bidang Kesehatan
Dokumentasi dalam bidang kesehatan adalah suatu system pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (dokter, bidan, perawat dan petugas kesehatan lainnya).
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan semester III yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat sebelumnya.
2.2 Definisi SOAP
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan dalam catatan perkembangan pasien. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali dia bertemu dengan pasiennya. Selama antepartum, seorang bidan bisa menulis satu catatan SOAP untuk setiap kunjungan, sementara dalam masa intrapartum, seorang bidan boleh menulis lebih dari satu catatan untuk satu pasien dalam satu hari. Bentuk penerapannya adalah sebagai berikut (Mufdlilah, 2009).
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut:
S (subjektif)                  :  Data subektif
                                       Berisi data dari pasien melalui anamnesis (wawancara) yang merupakan ungkapan langsung
                                       O (objektif)                  :  Data objektif
Data yang dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik
A (assesment)               :  Analisis dan interpretasi
Berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan tindakan segera.
P (plan)                        : Perencanaan
Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, diagnosis atau labolatorium, serta konseling untuk tindak lanjut.
2.3 Pentingnya melakukan pendokumentasikan SOAP
1. Menciptakan catatan permanen tentang asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien
2.  Kemungkinan berbagai informasi diantara para pemberi asuhan
3.  Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan
4.  Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan
5.  Memberikan data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas morbiditas
6.  Meningkatakan pemberi asuhan yang lebih aman, bermutu tinggi pada klien
2.4 Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian
1. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan progesi informasi yang systematis yang mengorganisir penemuan dan konklusi bidan menjadi suatu rencana asuhan.
2.  Metode ini merupakan penyulingan inti sari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3.  SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan dalam mengorganisir pikiran bidan dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
2.4.1 Contoh Kasus
Ny. Anna berusia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua.Dia sudah pernah melakukan kuinjungan ANC I 3 bulan yang lalu.Usia kehamilannya pada saat itu adalah 12 minggu.Ia mengatakan bahwa ia baik-baik saja,Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan.Ia mengeluh sering merasa letih, pernah operasi usus buntu pada usia 17 tahun.Ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah.
Dari hasil pemeriksaan ditemukan DJJ: 140 x/mnt, TD : 160/100 mmhg, S : 37o C, Pols: 84 x / mnt, Rr: 20 x / mnt, Hb: 12 gr%, TFU: 23 cm, kaki:Odema.

S    = Subjek
Ny. A umur 26 tahun, periksa hamil tanggal 2 November 2012. Dengan keluhansering merasa letih. Diketahui HPHT : 02 mei 2012
O   = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 160 / 100 mmHg               Pols= 84 x / mnt
S = 37o C                                    Rr = 20 x / mnt
Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi
Leopold I        =  TFU : 23 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).
                        Leopold II       =          -Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin                                                    (eksterminas  janin).
- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan
(punggung janin).
Leopold III       =   Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV      =   Konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 140 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12 gram%

A   = Assesment
G1P0A0 hamil pada 24 minggu umur 26 tahun
Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, konvergen 5/5 bagian dengan preeklamsi.
P    = Planning
Beritahu hasil pemeriksaan.
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
Anjurkan kepada ibu untuk diet garam.
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi ke klinik..



















BAB III
PENUTUP
3.1  Kesimpulan
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan semester III yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat sebelumnya.
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksaan kebidanan. Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut.
S (subjektif)                  :  Data subektif
O (objektif)                  :  Data objektif.
A (assesment)               :  Analisis dan interpretasi
P (plan)                        : Perencanaan

3.2  Saran
Diharapkan agar tenaga kesehatan dapat menjadi pendengar aktif ketika melakukan anamnesa dan melakukan pendokumentasian secara tepat agar didapatkan data yang benar dan akurat dari pasien.


DAFTAR PUSTAKA
Wildan, hidayat, Ali Mul.2008.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta: Salemba Medika
Mufdillah. 2009. Panduan Asuhan Kebidanan Ibu Hamil. Yogyakarta: Nuha Medika.
Depkes RI.2001, Konsep Asuhan Kebidanan, Jakarta: Pusdiknakes.







 

Copyright 2010 Rizki Amelya : Contoh soap.

Theme by WordpressCenter.com.
Blogger Template by Beta Templates.