Selasa, 06 November 2012
Senin, 05 November 2012
contoh soap: dokumentasi kebidanan: MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP DALAM CONTOH KASUS PREEKLAMSI D I S U S U N Oleh: Ri z ki Am...
MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN
SOAP DALAM CONTOH KASUS PREEKLAMSI
D
I
S
U
S
U
N
Oleh:
Rizki Amelya Siregar
732402S11058
LANGSA - ACEH
2012
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dokumentasi asuhan kebidanan pada
ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil asuhan kebidanan yang
dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan
trimester III yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan,
pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi
dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan
tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.
Lingkup masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai
lahirnya janin dengan waktu kurang lebih dari 280 hari (kurang lebih 40 minggu)
atau 9 bulan 7 hari yang terbagi atas tiga trismester, yakni trismster I
(mulai awal kehamilan), trismester II ( antara kehamilan 14 minggu sampai
dengan 28 minggu), dan trismester III (anatara kehamilan 38 minggu sampai
kehamilan 36 minggu atau sesudah 36 minggu).
1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan
Umum
Untuk memenuhi tugas mata kuliah DOKUMENTASI KEBIDANAN dari
dosen yang bersangkutan.
1.2.2 Tujuan
Khusus
Untuk menambah wawasan mahasiswi mengenai mata kuliah
DOKUMENTASI KEBIDANAN.
1.3 Ruang Lingkup Materi
a. Ibu Hamil
BAB II
PEMBAHASAN
2.1
Dokumentasi Dalam Bidang Kesehatan
Dokumentasi dalam bidang kesehatan
adalah suatu system pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan
perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan (dokter, bidan, perawat dan petugas kesehatan lainnya).
Dokumentasi asuhan kebidanan pada
ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil asuhan kebidanan yang
dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan
semester III yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan,
pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi
dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan
tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat sebelumnya.
2.2
Definisi SOAP
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis,
dan tertulis. Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses
pemikiran penatalaksaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien
dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Model SOAP sering
digunakan dalam catatan perkembangan pasien. Seorang bidan hendaknya
menggunakan SOAP setiap kali dia bertemu dengan pasiennya. Selama antepartum,
seorang bidan bisa menulis satu catatan SOAP untuk setiap kunjungan, sementara
dalam masa intrapartum, seorang bidan boleh menulis lebih dari satu catatan
untuk satu pasien dalam satu hari. Bentuk penerapannya adalah sebagai berikut
(Mufdlilah, 2009).
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari
proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan
pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Bentuk SOAP umumnya
digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai
berikut:
S
(subjektif)
: Data subektif
Berisi data dari pasien melalui
anamnesis (wawancara) yang merupakan ungkapan langsung
O
(objektif)
: Data objektif
Data
yang dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik
A
(assesment)
: Analisis dan interpretasi
Berdasarkan
data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis,
antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan
tindakan segera.
P
(plan)
: Perencanaan
Merupakan
rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri, kolaborasi,
diagnosis atau labolatorium, serta konseling untuk tindak lanjut.
2.3
Pentingnya melakukan
pendokumentasikan SOAP
1. Menciptakan
catatan permanen tentang asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien
2. Kemungkinan
berbagai informasi diantara para pemberi asuhan
3. Memfasilitasi
pemberian asuhan yang berkesinambungan
4. Memungkinkan
pengevaluasian dari asuhan yang diberikan
5. Memberikan
data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas morbiditas
6. Meningkatakan
pemberi asuhan yang lebih aman, bermutu tinggi pada klien
2.4
Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian
1. Pembuatan
grafik metode SOAP merupakan progesi informasi yang systematis yang
mengorganisir penemuan dan konklusi bidan menjadi suatu rencana asuhan.
2. Metode
ini merupakan penyulingan inti sari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk
tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3. SOAP
merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan dalam mengorganisir pikiran
bidan dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
2.4.1 Contoh Kasus
Ny. Anna berusia 26 tahun melakukan kunjungan
ANC kedua.Dia sudah pernah melakukan kuinjungan ANC I 3 bulan yang lalu.Usia
kehamilannya pada saat itu adalah 12 minggu.Ia mengatakan bahwa ia baik-baik
saja,Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan.Ia mengeluh sering merasa
letih, pernah operasi usus buntu pada usia 17 tahun.Ia mengalami konstipasi dan
gusi berdarah.
Dari hasil pemeriksaan ditemukan DJJ: 140 x/mnt, TD : 160/100
mmhg, S : 37o C, Pols: 84 x / mnt, Rr: 20 x / mnt, Hb: 12 gr%, TFU:
23 cm, kaki:Odema.
S = Subjek
Ny. A umur 26 tahun, periksa hamil tanggal 2 November 2012.
Dengan keluhansering merasa letih. Diketahui HPHT : 02 mei 2012
O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 160 / 100 mmHg Pols= 84 x / mnt
S = 37o C Rr = 20 x / mnt
Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi
Leopold
I = TFU : 23 cm, teraba
bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).
Leopold II = -Sebelah
kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).
- Sebelah kiri ibu
teraba bagian keras, panjang ada tahanan
(punggung janin).
(punggung janin).
Leopold III =
Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen
5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 140 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12 gram%
A = Assesment
G1P0A0 hamil pada 24 minggu umur 26 tahun
Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi
kepala, konvergen 5/5 bagian dengan preeklamsi.
P = Planning
Beritahu hasil pemeriksaan.
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang
terlalu berat.
Anjurkan kepada ibu untuk
diet garam.
Anjurkan kepada ibu untuk
tidak melakukan perjalanan jauh.
Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi ke klinik..
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk
catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni
mulai dari trimester I sampai dengan semester III yang meliputi pengkajian,
pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan
segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta
menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang
dibuat sebelumnya.
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis,
dan tertulis. Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses
pemikiran penatalaksaan kebidanan. Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk
pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut.
S
(subjektif)
: Data subektif
O
(objektif)
: Data
objektif.
A
(assesment)
: Analisis dan interpretasi
P
(plan)
: Perencanaan
3.2 Saran
Diharapkan agar tenaga kesehatan dapat menjadi pendengar
aktif ketika melakukan anamnesa dan melakukan pendokumentasian secara tepat
agar didapatkan data yang benar dan akurat dari pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Wildan,
hidayat, Ali Mul.2008.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta: Salemba Medika
Mufdillah.
2009. Panduan Asuhan Kebidanan Ibu Hamil. Yogyakarta: Nuha Medika.
Depkes
RI.2001, Konsep Asuhan Kebidanan, Jakarta: Pusdiknakes.
Langganan:
Postingan (Atom)